Principales plantas medicinales que requieren vigilancia en pacientes polimedicados

El uso de preparados de plantas medicinales es frecuente entre pacientes de edad avanzada y personas con enfermedades crónicas, precisamente los grupos que con mayor frecuencia reciben varios medicamentos de forma simultánea. Esta coincidencia convierte las posibles interacciones en una cuestión de especial interés para médicos, farmacéuticos y otros profesionales sanitarios.

Sin embargo, la realidad es muy distinta de la imagen que a menudo transmiten algunas publicaciones ampliamente difundidas, en las que se atribuye -sin demostración- una relevancia clínica a interacciones teóricas, extrapolaciones basadas en estudios in vitro o en animales, pero no descritas clínicamente. La mayoría de las plantas medicinales utilizadas conforme a las indicaciones recogidas en las monografías de la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) y de la European Scientific Cooperative on Phytotherapy (ESCOP) no presentan interacciones clínicamente relevantes. Por el contrario, solo un número reducido de especies o grupos de drogas vegetales requieren una vigilancia especial, sobre todo cuando el paciente recibe medicamentos de margen terapéutico estrecho, como anticoagulantes, inmunosupresores, antiarrítmicos, digoxina, litio, antiepilépticos o determinados tratamientos hormonales.

El reto para el profesional sanitario consiste en distinguir las interacciones que tienen una base clínica sólida de aquellas que se apoyan únicamente en datos experimentales o hipótesis mecanísticas.

Con este objetivo, la Tabla de interacciones entre preparados vegetales y fármacos de síntesis, elaborada a partir de las monografías de la EMA y ESCOP y disponible en Fitoterapia.net, permite consultar rápidamente las interacciones descritas, conocer el nivel de evidencia y orientar la actitud clínica más adecuada.

Principales plantas y grupos de drogas vegetales que merecen una atención especial en pacientes polimedicados

Hipérico: el paradigma de las interacciones clínicamente relevantes

Si existe una planta medicinal que ha cambiado la forma de entender las interacciones en fitoterapia, esa es el hipérico (Hypericum perforatum).

A diferencia de la mayoría de las plantas medicinales, sus preparados ricos en hiperforina pueden inducir de forma significativa diversas enzimas metabolizadoras (CYP3A4, CYP2B6, CYP2C9 y CYP2C19) y la glicoproteína P. Como consecuencia, pueden disminuir las concentraciones plasmáticas de numerosos medicamentos.

Las consecuencias clínicas pueden ser muy importantes: pérdida de eficacia de inmunosupresores como tacrolimus o ciclosporina, reducción del efecto de anticoagulantes cumarínicos, digoxina, determinados antirretrovirales, algunos citostáticos y anticonceptivos hormonales. Además, la administración conjunta con medicamentos serotoninérgicos puede favorecer la aparición de síndrome serotoninérgico.

No todas las preparaciones presentan el mismo riesgo. Las monografías europeas distinguen entre preparados con bajo contenido en hiperforina y aquellos con cantidades suficientes para inducir el metabolismo hepático, un aspecto que con frecuencia se pasa por alto en la práctica clínica.

Situación clínica

Un paciente trasplantado renal acude a la farmacia porque desea tomar hipérico para mejorar el estado de ánimo. Recibe tratamiento con tacrolimus. Antes de recomendar cualquier preparado es imprescindible comprobar la posible interacción, ya que una disminución de la concentración plasmática del inmunosupresor puede comprometer el éxito del trasplante.

Ginkgo: prudencia en pacientes anticoagulados

El ginkgo (Ginkgo biloba) es probablemente la segunda planta medicinal que más dudas genera respecto a sus posibles interacciones.

Las monografías de la EMA recomiendan precaución cuando se administra junto con anticoagulantes y antiagregantes, aunque los estudios clínicos disponibles no hayan demostrado de forma consistente un incremento del riesgo hemorrágico con warfarina. También se describen posibles interacciones con dabigatrán, relacionadas con la glicoproteína P, y con nifedipino, cuyo pico de concentración plasmática puede aumentar en algunos pacientes.

Este es un buen ejemplo de cómo la actitud clínica no debe ser prohibir sistemáticamente el uso del preparado, sino valorar el perfil farmacológico completo del paciente y mantener una monitorización adecuada cuando esté indicada.

Situación clínica

Una mujer de 79 años, tratada con dabigatrán por fibrilación auricular, solicita un preparado de ginkgo para mejorar la memoria. La decisión no depende únicamente de la planta, sino también del resto del tratamiento, de la presencia de factores de riesgo hemorrágico y del seguimiento clínico previsto.

Ajo: una interacción que depende del contexto clínico

El ajo (Allium sativum) dispone de una amplia tradición de uso y de evidencia en distintas indicaciones cardiovasculares. Sin embargo, sus preparados también requieren valoración cuando el paciente recibe determinados medicamentos.

Las monografías europeas recomiendan precaución en pacientes tratados con anticoagulantes orales y antiagregantes plaquetarios por el posible incremento del tiempo de sangrado. También describen una interacción con determinados antirretrovirales, especialmente saquinavir y ritonavir.

Como ocurre con otras plantas medicinales, el riesgo no depende únicamente de la especie, sino también del tipo de preparado, la dosis y la situación clínica del paciente.

Situación clínica

Un paciente con cardiopatía isquémica tratado con ácido acetilsalicílico decide comenzar un complemento alimenticio de ajo envejecido para mejorar su perfil cardiovascular. Antes de recomendar su utilización conviene revisar toda la medicación concomitante y valorar el riesgo hemorrágico global.

Regaliz: cuando la interacción es consecuencia de sus efectos fisiológicos

No todas las interacciones se producen por alteraciones del metabolismo de los medicamentos. El regaliz (Glycyrrhiza glabra) constituye uno de los mejores ejemplos.

El consumo prolongado o en dosis elevadas puede producir hipopotasemia, hipertensión arterial y retención de sodio. Como consecuencia, puede potenciar la toxicidad de los heterósidos cardiotónicos, favorecer alteraciones del ritmo cardíaco en pacientes tratados con antiarrítmicos y antagonizar parcialmente el tratamiento antihipertensivo.

El riesgo aumenta cuando se administra junto con diuréticos, corticoides u otros medicamentos capaces de disminuir las concentraciones de potasio.

Situación clínica

Un paciente hipertenso tratado con hidroclorotiazida consume diariamente productos de regaliz negro para aliviar la tos irritativa. La asociación puede favorecer alteraciones electrolíticas con repercusión clínica y justificar una revisión del tratamiento.

Laxantes con derivados hidroxiantracénicos: un grupo que debe considerarse en conjunto

Áloe (acíbar), frángula, cáscara sagrada y sen comparten un mismo mecanismo de acción y también un mismo perfil de interacción.

Las monografías europeas no atribuyen el riesgo al uso correcto y ocasional de estos laxantes, sino al abuso o al tratamiento prolongado. En estas circunstancias puede producirse hipopotasemia, con el consiguiente aumento del riesgo de toxicidad por digoxina, alteraciones del ritmo cardíaco e interacciones con antiarrítmicos, diuréticos y corticoides.

Más que recordar cuatro especies diferentes, resulta más útil que el profesional identifique este grupo farmacológico de drogas vegetales y conozca el mecanismo común responsable de las interacciones.

Situación clínica

Una mujer de 84 años utiliza comprimidos de sen desde hace varios meses para el estreñimiento. Además recibe digoxina y un diurético de asa. En este contexto, el problema no es el uso puntual del laxante, sino la posibilidad de hipopotasemia mantenida y sus consecuencias sobre el tratamiento cardiovascular.

Drogas vegetales con mucílagos: la importancia de separar la administración

Otro grupo especialmente relevante en pacientes polimedicados es el formado por las drogas ricas en mucílagos, entre ellas la ispágula (Plantago ovata), la zaragatona (Plantago afra), el lino (Linum usitatissimum) y otras especies utilizadas como reguladores del tránsito intestinal.

En este caso la interacción no depende del metabolismo hepático, sino de una disminución o retraso de la absorción intestinal de los medicamentos administrados simultáneamente.

Las monografías de la EMA y ESCOP destacan especialmente la necesidad de separar la administración de medicamentos como levotiroxina, litio, carbamazepina, derivados cumarínicos, digoxina y diversos minerales y vitaminas. En pacientes diabéticos también puede ser necesario ajustar el tratamiento hipoglucemiante.

Se trata de una interacción fácilmente prevenible mediante una adecuada educación sanitaria.

Situación clínica

Un paciente con hipotiroidismo toma la levotiroxina junto con un preparado de ispágula durante el desayuno. La solución no consiste en suspender la fibra, sino en espaciar ambas administraciones para evitar una disminución de la absorción del medicamento.

Ginseng: un ejemplo de por qué no toda sospecha implica una interacción demostrada

El ginseng (Panax ginseng) aparece con frecuencia en revisiones sobre interacciones farmacológicas. Sin embargo, cuando se analizan las monografías europeas, la evidencia resulta mucho más limitada de lo que suele afirmarse.

Se han descrito algunos casos compatibles con interacción con warfarina y un posible efecto sobre la glucemia, pero los estudios disponibles no permiten establecer una relación clínica sólida comparable a la del hipérico o los laxantes hidroxiantracénicos.

Precisamente por ello constituye un buen ejemplo de la necesidad de interpretar críticamente la literatura científica y evitar extrapolar resultados aislados a todos los pacientes.

Situación clínica

Un hombre con diabetes tipo 2 pregunta si puede utilizar un preparado de ginseng para mejorar la sensación de fatiga. Aunque no existen motivos para contraindicarlo de forma sistemática, resulta prudente controlar la evolución de la glucemia al iniciar el tratamiento.

La ausencia de interacción también es una información clínica

Uno de los aspectos más valiosos de las monografías de la EMA y ESCOP es que documentan explícitamente cuándo no se han descrito interacciones clínicamente relevantes.

Esta información tiene tanta utilidad como la descripción de las interacciones conocidas, ya que evita restringir injustificadamente el uso de numerosas plantas medicinales y permite centrar la atención en aquellos casos que realmente lo requieren.

Del mismo modo, conviene recordar que la ausencia de interacciones descritas no excluye completamente la posibilidad de que aparezcan en pacientes especialmente frágiles o tratados con medicamentos de margen terapéutico estrecho. En estas situaciones siempre es recomendable realizar una valoración individual.

Una herramienta para la práctica clínica diaria

Las interacciones entre plantas medicinales y medicamentos no deben abordarse mediante listados indiscriminados ni a partir de estudios experimentales aislados. La práctica clínica exige conocer qué interacciones cuentan con respaldo clínico, cuáles son únicamente teóricas y cuál debe ser la actitud profesional en cada caso.

La Tabla de interacciones entre preparados vegetales y fármacos de síntesis, disponible en Fitoterapia.net, recoge esta información de forma estructurada a partir de las monografías de la EMA y ESCOP. Cada entrada identifica la especie vegetal, la droga utilizada, resume las interacciones descritas por ambas instituciones, enlaza con las fuentes originales y ofrece una orientación práctica sobre la repercusión clínica.

Para el profesional sanitario constituye una herramienta de consulta rápida que facilita la toma de decisiones y ayuda a integrar la fitoterapia en una práctica clínica basada en la evidencia.

Referencias
Vanaclocha B, Risco E, Cañigueral S. Interacciones entre preparados vegetales y fármacos de síntesis: revisión de las monografías de la EMA y ESCOP. Revista de Fitoterapia. 2014;14(1):5-36.
Vanaclocha B, Cañigueral S. Tabla de interacciones entre preparados vegetales y fármacos de síntesis, basada en las monografías de la EMA y ESCOP. Fitoterapia.net. Versión actualizada. Disponible en https://www.fitoterapia.net.